Alerta vem exatamente em setembro, o 'mês verde', dedicado à conscientização sobre a doença
07/09/2020
O talentoso ator norte-americano Chadwick Boseman morreu de câncer colorretal (CCR) (também chamado cólon e reto) com
apenas 43 anos de idade, e o fato chamou a atenção para este fenômeno,
já tão bem documentado pela ciência: as taxas de incidência e
mortalidade associadas ao CCR nos Estados Unidos têm diminuído nas
últimas décadas, em grande parte devido ao aumento da captação do
rastreamento do CCR. Mas, infelizmente, a tendência oposta foi
observada entre pacientes com menos de idade 50 anos.
Houve
um aumento de 51% na incidência de CCR nesta faixa etária e um aumento
de 11% na mortalidade associada ao CCR. Se as tendências atuais
continuarem, até o ano de 2030, 10% de todos os cânceres de cólon e 22%
de todos os cânceres retais nos Estados Unidos, serão diagnosticados em
pacientes com menos de 50 anos. Para abordar o assunto de forma
completa, nesta semana discutirei essa tendência e, na próxima semana,
destacarei a boa notícia: a possibilidade de escolhermos pelo melhor
tratamento sistêmico por meio de uma biópsia líquida.
Estudos comprovam tendência
A
Sociedade Americana de Câncer (ACS) divulgou recentemente uma pesquisa
que aponta o aumento na incidência de câncer colorretal (de intestino
grosso e reto) entre adultos jovens e de meia-idade nas últimas décadas.
O estudo foi publicado no Journal of the National Cancer Institute.
Foram
analisados mais de 490 mil diagnósticos, entre 1974 e 2013, nos Estados
Unidos, nos quais se verificou um aumento de 1% a 2,4% anualmente em
pessoas entre 20 e 39 anos, e também em pessoas entre 40 e 54 anos, para
as quais o aumento foi de 0,5% a 1,3% por ano. Quando comparados com
adultos nascidos na década de 50, aqueles nascidos na década de 90 têm
um risco duas vezes maior de câncer de cólon e quatro vezes maior de
câncer de reto.
Os CRCs de início precoce são
mais prováveis %u200B%u200Bde ocorrer no cólon esquerdo, particularmente
no reto, do que os CRCs de início tardio. Eles também são mais
propensos a ter histologia agressiva, como características mucinosas e
células em anel de sinete, e tendem a ser diagnosticados em estágios
posteriores. E também são mais propensos a ter sintomas - sangramento ou
mudança nos padrões intestinais - e ter uma dor significativamente
maior, em comparação com pacientes mais velhos (217 dias vs 29 dias).
Predisposição genética e hábitos alimentares são causas prováveis
A
causa exata dessa tendência alarmante não é clara. Aproximadamente 16%
de todos os CRCs diagnosticados em pacientes com menos de 50 anos estão
associados a uma predisposição genética, como a Síndrome de Lynch.
Em uma proporção substancial dos pacientes restantes, o câncer pode ter
uma história familiar de CRC ou pólipos colorretais pré-cancerosos
avançados - fatores de risco estabelecidos para CRC em idades mais
jovens. Entre os indivíduos sem condição genética e sem história
familiar de neoplasia colorretal, a causa da idade precoce do
diagnóstico não é clara.
Estudos clínicos e
especialistas se dividem em busca das respostas para esse fenômeno. O
consumo de alimentos ultraprocessados, embutidos e enlatados, o excesso
de consumo de carne vermelha, o tabaco, a obesidade e o estresse estão
no topo das hipóteses, além da deficiência na ingestão de alimentos
ricos em fibras, como frutas, verduras e cereais e água. Novos fatores
de risco também foram propostos, incluindo alterações na microbiota
intestinal (devido ao uso de antibióticos de forma prolongada) e
mudanças nas exposições ambientais, como radiação ou carcinógenos no
abastecimento de água. As pesquisas epidemiológicas em andamento são
necessárias para caracterizar melhor os fatores de risco.
Ocorrência entre mulheres
Um
levantamento que analisou dados de dois grandes estudos de coorte nos
Estados Unidos descobriu que, particularmente entre as mulheres, parecia
haver uma associação entre a gordura corporal no início da vida e o
risco de CCR. Além disso, uma análise de dados de mais de 85.000
mulheres que participaram do Nurses Health Study II mostrou que
mulheres obesas tinham quase o dobro do risco de CCR de início precoce e
que o risco era aumentado para mulheres com sobrepeso em comparação com
mulheres que tinham um peso saudável (índice de massa corporal de 18,5
kg / m2 a 22,9 kg / m2).
O uso de antibióticos,
especialmente em longo prazo durante o início da idade adulta média,
está associado a um risco aumentado de CRC, possivelmente devido às
alterações no microbioma intestinal. Além disso, o uso de antibióticos,
durante a primeira ou segunda infância (fenômeno que aumentou
acentuadamente nas décadas de 1970 e 1980) pode ter afetado a
diversidade microbiana e ampliado o risco de câncer.
Outra
área de exploração diz respeito às mudanças epigenéticas, que ocorrem
em resposta a fatores como aumento no consumo de bebidas e alimentos
açucarados, aumento dos níveis de poluição ou aumento de hábitos
sedentários associados a jogos de videogame e uso de celulares.
Embora
o perfil genômico do CRC de início precoce não difira
significativamente daquela da doença de início tardio, há dados que
mostram diferenças marcantes nos perfis de metilação do DNA. A
hipometilação do DNA é tipicamente a primeira anormalidade epigenética
reconhecida em tumores humanos em estudos de alta resolução em todo o
genoma, embora, novamente, sua relevância para a doença de início
precoce não seja clara. Também se questiona se os fatores dietéticos,
como deficiência de ácido fólico, poderiam contribuir para a
hipometilação do DNA e, assim, aumentar a incidência de câncer
gastrointestinal de início precoce.
Importância da prevenção e do diagnóstico precoce
Adicionalmente,
há um fator extremamente preocupante: em jovens, o câncer de intestino
tem sido diagnosticado mais tardiamente, quando a doença já avançou
bastante, o que reduz as chances de cura com os tratamentos
disponíveis.
Com a adoção de uma vida mais
saudável, é possível evitar o desenvolvimento do tumor. Investir em uma
alimentação saudável adequada e rica em vegetais, controlar o consumo de
carne processada ou vermelha, e investir na prática regular de
atividades físicas são caminhos para evitar o aparecimento desse tipo de
câncer.
Independentemente da etiologia da
carga crescente de CCR em pacientes mais jovens, há uma necessidade
urgente de abordar a questão. Deve haver esforços contínuos para
melhorar o reconhecimento daqueles com síndromes de câncer hereditárias /
genéticas, uma vez que temos opções eficazes de prevenção do câncer
para esses pacientes, como exames de colonoscopia ou cirurgia
profilática.
Além de reconhecer as síndromes
familiares, é extremamente importante coletar e agir sobre a história
familiar de CCR e pólipos colorretais avançados para instituir o
rastreamento apropriado. As diretrizes atuais apoiam a triagem de
parentes de primeiro grau de pessoas com CCR ou pólipo colorretal
avançado aos 40 anos (ou 10 anos antes do diagnóstico de CCR / pólipo
avançado). Essas populações são sub-selecionadas e fornecem uma
oportunidade imediata para identificar indivíduos de alto risco.
Dados
os atrasos observados entre o início dos sintomas e o diagnóstico, é
crucial que os profissionais avaliem completamente os sintomas -
sangramento retal, mudança nos padrões intestinais, perda de peso não
intencional, dor abdominal inexplicável ou anemia - e exerçam um baixo
limiar para exame endoscópico inferior, independentemente da idade do
paciente.
As sociedades profissionais estão
considerando diminuir a idade para o rastreamento do CCR de risco médio
para lidar com o aumento da carga de doenças em pacientes mais jovens.
Em 2018, a American Cancer Society propôs uma recomendação qualificada
para oferecer o rastreamento aos 45 anos em vez de aos 50 anos, uma
abordagem que mostrou ser custo-efetiva. O fenômeno da maior incidência
do CCR não deve ser negligenciado. É urgente que elaboremos formas de
maximizar a prevenção e de melhorar o diagnóstico e o rastreamento.
*André
Murad é oncologista, pós-doutor em genética, professor da UFMG e
pesquisador. É diretor-executivo na clínica integrada Personal Oncologia
de Precisão e Personalizada e diretor Científico no Grupo Brasileiro de
Oncologia de Precisão: GBOP. Exerce a especialidade há 30 anos, e é um
estudioso do câncer, de suas causas (carcinogênese), dos fatores
genéticos ligados à sua incidência e das medidas para preveni-lo e
diagnosticá-lo precocemente.
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